Концентрат протромбинового комплекса и клинические рекомендации
Послеродовое кровотечение (ПРК) является ведущей причиной материнской
смертности. Все женщины с беременностью старше 20 недель гестационного
возраста подвергаются риску ПРК и его последствий [1].
Одной из составляющих комплексного лечения ПРК является трансфузиологическая поддержка,
включающая методы снижения объема кровопотери, заместительную терапию компонентами крови
и медикаментозную коррекцию системы гемостаза.
Одна из важнейших задач интенсивной терапии ПРК — коррекция
развивающейся коагулопатии, в том числе путем применения
рекомбинантных и плазматических факторов системы свертывания крови,
в частности концентрата протромбинового комплекса (КПК). Использование КПК в качестве
терапии ПРК зафиксировано в российских клинических рекомендациях, основные положения
и идеи которых представлены ниже. При
массивной кровопотере и/или коагулопатии рекомендовано проводить трансфузию СЗП для восполнения
факторов свертывания в дозе 12–15 мл/кг. Перед трансфузией СЗП рекомендуется
введение протромбинового комплекса, в состав
которого входят ІІ, VII, IX, и Х факторы из расчета согласно инструкции: 1 МЕ
активности фактора свертывания является эквивалентом количества в одном мл нормальной
плазмы человека. При отсутствии эффекта
в течение 20 минут—повторное введение в той же дозировке [2].
Несмотря на то, что в клинических рекомендациях больший упор делается на терапию
СЗП, КПК имеет ряд преимуществ при проведении
терапии при ПРК.
КПК vs
СЗП: что предпочтительнее? |
При выявлении показателей ПТВ/АЧТВ в 1,5 раза выше нормы и продолжающемся
кровотечении может потребоваться объем С3П, превышающий 15 мл/кг. В связи
с чем возрастает риск перегрузки объемом с развитием соответствующих
осложнений
(TRALI-синдром, TACO-синдром). КПК способен быстро восполнить
дефицит ряда плазменных факторов системы гемостаза, опережая эффект
свежезамороженной плазмы (СЗП) на 30–40 мин при меньшем объеме
введения [2].
|
что предпочтительнее?
Разовую дозу и частоту введения КПК устанавливают индивидуально, с учетом исходных показателей системы свертывания, локализации и выраженности кровотечения, клинического состояния пациента. При назначении пациентам КПК при расчете дозы следует ориентироваться на значение либо протромбина по Квику, либо MHO, в зависимости от того, какой показатель определяет лаборатория. Если ориентироваться на значение протромбина по Квику, то следует исходить из допущения, что 1 ME препарата на 1 кг массы тела повышает значение протромбина примерно на 1%. Если же учитывать исходное значение MHO, то расчет дозы проводят следующим образом (см. таблицу).
из расчета на 1 кг массы тела
Целью лечения является достижение значения MHO 1,0–1,2; иногда до 1,5,
в зависимости от клинической ситуации. Вопрос о введении повторной дозы препарата
следует решать индивидуально, с учетом динамики клинического состояния
пациента, сопутствующей терапии и достигнутого значения MHO.
При назначении пациентам
с врожденным изолированным дефицитом одного из факторов протромбинового комплекса
разовую дозу рассчитывают
для каждого пациента индивидуально (см. формулы расчета необходимой дозы), а интервалы
между введениями устанавливают в зависимости от значения T1/2 дефицитного фактора.
Лечение следует начинать под контролем врача,
имеющего опыт лечения нарушений свертывания крови.
Формулы расчета необходимой дозы |
фактора II:
доза (ME) = масса тела (кг) × желаемое повышение фактора свертывания крови (%) × 0,5; фактора VII: доза (ME) = масса тела (кг) × желаемое повышение фактора свертывания крови (%) × 0,6; фактора IX: доза (ME) = масса тела (кг) × желаемое повышение фактора свертывания крови (%) × 1,2; фактора X: доза (ME) = масса тела (кг) × желаемое повышение фактора свертывания крови (%) × 0,6. |
необходимой дозы
доза (ME) = масса тела (кг) × желаемое повышение фактора свертывания крови (%) × 0,5;
фактора VII:
доза (ME) = масса тела (кг) × желаемое повышение фактора свертывания крови (%) × 0,6;
фактора IX:
доза (ME) = масса тела (кг) × желаемое повышение фактора свертывания крови (%) × 1,2;
фактора X:
доза (ME) = масса тела (кг) × желаемое повышение фактора свертывания крови (%) × 0,6.
Объем вводимого препарата рассчитывается индивидуально для каждого случая.
На 600 МЕ вводимого КПК приходится 20 мл воды для инъекций [3]. При
проведении терапии массивного послеродового кровотечения
рекомендовано поддерживать ПТВ и АЧТВ, не превышающее норму в 1,5 раза,
фибриноген—более 2 г/л [4].
В 2020 г. Ronenson и соавт. проведено
многоцентровое ретроспективное исследование,
целью которого было изучение эффективности и безопасности применения КПК при послеродовых
кровотечениях. Применялось анкетирование, посредством которого оценивались факторы риска
развития послеродового кровотечения, объем
кровопотери и перелитой СЗП, применение концентратов факторов свертывания крови, осложнения
во время родов и состояние в послеродовом периоде. Согласно результатам,
основными факторами риска развития послеродового кровотечения являются
преэклампсия (артериальная гипертензия) во время беременности (25,6%),
предлежание плаценты (18,6%) и преждевременное излитие
околоплодных вод (15,3%). Использование
КПК в комплексной терапии послеродовых кровотечений позволило снизить количество рожениц,
которым потребовалась трансфузия СЗП, в среднем на 40%. В результате можно
сделать вывод, что использование КПК в комплексной терапии послеродовых
кровотечений позволяет быстрее добиться гемостатического эффекта,
что, в свою очередь, снижает вероятность возникновения потребности в переливании
СЗП и, вследствие этого, риск развития синдромов TRALI и TACO [5].
Клинический случай
Пациентка Ж. предъявила жалобы на кровянистые выделения из половых путей. При
осмотре дежурным врачом — акушером-гинекологом выявлено кровотечение из половых
путей, в общем количестве 200 мл. Для экстренного родоразрешения
переведена в операционную.
Выполнены нижнесрединная лапаротомия, кесарево сечение
поперечным разрезом в нижнем маточном сегменте. Извлечен ребенок массой 950 г,
состояние которого оценено
врачом-неонатологом на 4–4 балла по шкале Апгар по причине недоношенности.
Отделение плаценты выполнено с техническими трудностями по причине интимного
прикрепления по всей ее площади. В качестве
утеротоника введено в/в 5 МЕ окситоцина.
После отделения плаценты, несмотря
на хорошее сокращение матки, отмечено диффузное кровотечение по всей зоне прикрепления
плаценты. Осуществлен контрольный кюретаж полости
матки, выполнена билатеральная перевязка маточных артерий. В качестве утеротоника
дополнительно применен Метилэргобревин (0,2 мг в/в). Все указанные мероприятия эффекта
не имели, кровотечение продолжалось, суммарная
кровопотеря — 1200 мл. Принято решение о расширении объема операции
до экстирпации матки без придатков. Начат процесс интраоперационной аппаратной
аутореинфузии.
Учитывая темп и объем кровотечения,
принято решение о трансфузии СЗП. Принимая во внимание время, необходимое для
размораживания СЗП, введено 600 МЕ КПК. Предпринятое введение КПК и последующая
трансфузия СЗП в количестве 850 мл позволили
сохранить коагуляционный потенциал крови, что подтверждено коагулограммой
(фибриноген—2,6 г/л; активированное частичное тромбопластиновое время [АЧТВ] =
26,4 с; международное нормализованное отношение [МНО] = 1,18)
и данными тромбоэластографии.
В итоге сохраняющаяся диффузная кровоточивость
в зоне оперативного вмешательства, несмотря на показатели коагулограммы, стала
основанием для применения двух доз (4,8 мг)
рекомбинантного FVIIa. Дополнительно введена единица СЗП (230 мл) и выполнена
трансфузия двух единиц эритровзвеси (660 мл).
На фоне проводимых мероприятий
отмечена положительная динамика — кровотечение
остановлено. Выписана из стационара на 12-е сутки после оперативного вмешательства
(с задержкой по состоянию ребенка, впоследствии выписанного по достижении массы
в 2500 г) в удовлетворительном
состоянии со следующими показателями ОАК: Hb = 111 г/л; Ht = 29%; Эр = 3,62 ×
1012 / л; Тр = 344 × 109 / л.
Введение КПК пациентке позволило восстановить
нарушенный коагуляционный потенциал и выиграть
время для восполнения плазменных факторов системы свертывания крови, что способствовало снижению
объема кровопотери и положительно повлияло на благоприятный исход [2].
Представленные клинические наблюдения свидетельствуют о высокой эффективности применения КПК в комплексе интенсивной терапии для коррекции нарушений системы гемостаза, возникающих при массивных акушерских кровотечениях.
- Mahmoodpoor A. Management of Postpartum Hemorrhage: Fibrinogen vs. Prothrombin Complex concentrate. Int J Women s Heal Reprod Sci. 2017;5(4):342-343. doi:10.15296/ijwhr.2017.58.
- Кулигин А. В., Лушников А. В., Аржаева И. А., Щуковский Н. В., Гурьянов А. М., Морозов И. А., Зеулина Е. Е. Последовательность применения концентрата протромбинового комплекса и факторов свертывания крови при акушерских кровотечениях (клинические случаи). Саратовский научно-медицинский журнал. 2022. №2.
- Инструкция по медицинскому применению препарата протромбинового комплекса https://grls.rosminzdrav.ru/Grls_View_v2.aspx?routingGuid=23dda519-3a93-4192-9714-800e6dff73d8.
- Анестезия и интенсивная терапия при массивной кровопотере в акушерстве. Клинические рекомендации. 2018.
- A. Ronenson, E. Shifman, A. Kulikov S. New opportunities for using a prothrombin complex concentrate in postpartum haemorrhage: A multicentre retrospective study. Vopr Ginekol Akusherstva i Perinatol. 2020;19(3):72-77. doi:https://doi.org/10.20953/1726-1678-2020-3-72-77.