Современные способы терапии
послеродовых кровотечений

Концентрат протромбинового комплекса и клинические рекомендации

Послеродовое кровотечение (ПРК) является ведущей причиной материнской смертности. Все женщины 
с беременностью старше 20 недель гестационного возраста подвергаются риску ПРК и его последствий [1]. Одной из составляющих комплексного лечения ПРК является трансфузиологическая поддержка, включающая методы снижения объема кровопотери, заместительную терапию компонентами крови и медикаментозную коррекцию системы гемостаза. Одна из важнейших задач интенсивной терапии ПРК — коррекция развивающейся коагулопатии, в том числе путем применения рекомбинантных и плазматических факторов системы свертывания крови, в частности концентрата протромбинового комплекса (КПК). Использование КПК в качестве терапии ПРК зафиксировано в российских клинических рекомендациях, основные положения и идеи которых представлены ниже. При массивной кровопотере и/или коагулопатии рекомендовано проводить трансфузию СЗП для восполнения факторов свертывания в дозе 12–15 мл/кг. Перед трансфузией СЗП рекомендуется введение протромбинового комплекса, в состав которого входят ІІ, VII, IX, и Х факторы из расчета согласно инструкции: 1 МЕ активности фактора свертывания является эквивалентом количества в одном мл нормальной плазмы человека. При отсутствии эффекта в течение 20 минут—повторное введение в той же дозировке [2].
Несмотря на то, что в клинических рекомендациях больший упор делается на терапию СЗП, КПК имеет ряд преимуществ при проведении терапии при ПРК.

Разовую дозу и частоту введения КПК устанавливают индивидуально, с учетом исходных показателей системы свертывания, локализации и выраженности кровотечения, клинического состояния пациента. При назначении пациентам КПК при расчете дозы следует ориентироваться на значение либо протромбина по Квику, либо MHO, в зависимости от того, какой показатель определяет лаборатория. Если ориентироваться на значение протромбина по Квику, то следует исходить из допущения, что 1 ME препарата на 1 кг массы тела повышает значение протромбина примерно на 1%. Если же учитывать исходное значение MHO, то расчет дозы проводят следующим образом (см. таблицу).

Целью лечения является достижение значения MHO 1,0–1,2; иногда до 1,5, в зависимости от клинической ситуации. Вопрос о введении повторной дозы препарата следует решать индивидуально, с учетом динамики клинического состояния пациента, сопутствующей терапии и достигнутого значения MHO.
При назначении пациентам с врожденным изолированным дефицитом одного из факторов протромбинового комплекса разовую дозу рассчитывают для каждого пациента индивидуально (см. формулы расчета необходимой дозы), а интервалы между введениями устанавливают в зависимости от значения T1/2 дефицитного фактора. Лечение следует начинать под контролем врача, имеющего опыт лечения нарушений свертывания крови.

Объем вводимого препарата рассчитывается индивидуально для каждого случая. На 600 МЕ вводимого КПК приходится 20 мл воды для инъекций [3]. При проведении терапии массивного послеродового кровотечения рекомендовано поддерживать ПТВ и АЧТВ, не превышающее норму в 1,5 раза, фибриноген—более 2 г/л [4].
В 2020 г. Ronenson и соавт. проведено многоцентровое ретроспективное исследование, целью которого было изучение эффективности и безопасности применения КПК при послеродовых кровотечениях. Применялось анкетирование, посредством которого оценивались факторы риска развития послеродового кровотечения, объем кровопотери и перелитой СЗП, применение концентратов факторов свертывания крови, осложнения во время родов и состояние в послеродовом периоде. Согласно результатам, основными факторами риска развития послеродового кровотечения являются преэклампсия (артериальная гипертензия) во время беременности (25,6%), предлежание плаценты (18,6%) и преждевременное излитие околоплодных вод (15,3%). Использование КПК в комплексной терапии послеродовых кровотечений позволило снизить количество рожениц, которым потребовалась трансфузия СЗП, в среднем на 40%. В результате можно сделать вывод, что использование КПК в комплексной терапии послеродовых кровотечений позволяет быстрее добиться гемостатического эффекта, что, в свою очередь, снижает вероятность возникновения потребности в переливании СЗП и, вследствие этого, риск развития синдромов TRALI и TACO [4].

Клинический случай

Пациентка Ж. предъявила жалобы на кровянистые выделения из половых путей. При осмотре дежурным врачом — акушером-гинекологом выявлено кровотечение из половых путей, в общем количестве 200 мл. Для экстренного родоразрешения переведена в операционную.
Выполнены нижнесрединная лапаротомия, кесарево сечение поперечным разрезом в нижнем маточном сегменте. Извлечен ребенок массой 950 г, состояние которого оценено врачом-неонатологом на 4–4 балла по шкале Апгар по причине недоношенности. Отделение плаценты выполнено с техническими трудностями по причине интимного прикрепления по всей ее площади. В качестве утеротоника введено в/в 5 МЕ окситоцина.
После отделения плаценты, несмотря на хорошее сокращение матки, отмечено диффузное кровотечение по всей зоне прикрепления плаценты. Осуществлен контрольный кюретаж полости матки, выполнена билатеральная перевязка маточных артерий. В качестве утеротоника дополнительно применен Метилэргобревин (0,2 мг в/в). Все указанные мероприятия эффекта не имели, кровотечение продолжалось, суммарная кровопотеря — 1200 мл. Принято решение о расширении объема операции до экстирпации матки без придатков. Начат процесс интраоперационной аппаратной аутореинфузии.
Учитывая темп и объем кровотечения, принято решение о трансфузии СЗП. Принимая во внимание время, необходимое для размораживания СЗП, введено 600 МЕ КПК. Предпринятое введение КПК и последующая трансфузия СЗП в количестве 850 мл позволили сохранить коагуляционный потенциал крови, что подтверждено коагулограммой (фибриноген—2,6 г/л; активированное частичное тромбопластиновое время [АЧТВ] = 26,4 с; международное нормализованное отношение [МНО] = 1,18) и данными тромбоэластографии.
В итоге сохраняющаяся диффузная кровоточивость в зоне оперативного вмешательства, несмотря на показатели коагулограммы, стала основанием для применения двух доз (4,8 мг) рекомбинантного FVIIa. Дополнительно введена единица СЗП (230 мл) и выполнена трансфузия двух единиц эритровзвеси (660 мл).
На фоне проводимых мероприятий отмечена положительная динамика — кровотечение остановлено. Выписана из стационара на 12-е сутки после оперативного вмешательства (с задержкой по состоянию ребенка, впоследствии выписанного по достижении массы в 2500 г) в удовлетворительном состоянии со следующими показателями ОАК: Hb = 111 г/л; Ht = 29%; Эр = 3,62 × 1012 / л; Тр = 344 × 109 / л.
Введение КПК пациентке позволило восстановить нарушенный коагуляционный потенциал и выиграть время для восполнения плазменных факторов системы свертывания крови, что способствовало снижению объема кровопотери и положительно повлияло на благоприятный исход [2].

Представленные клинические наблюдения свидетельствуют о высокой эффективности применения КПК в комплексе интенсивной терапии для коррекции нарушений системы гемостаза, возникающих при массивных акушерских кровотечениях.