Применение антитромбина III
во врачебной практике:

клинический случай
Вернуться к статьям
Слушать статью

Недостаточность антитромбина III: актуальность патологии для беременных пациенток

Тромбофилия — нарушение свертываемости крови, сопровождающееся предрасположенностью к патологическому тромбообразованию в кровеносных сосудах разной локализации вследствие нарушений состава и свойств крови [1]. При ряде тромбофилий ключевым звеном патогенеза является снижение антитромбина III. При тромбофилиях недостаточность антитромбина — врождённая, но бывает также и приобретённый, отличить их в клинической практике может быть не так просто.

При недостаточности антитромбина III нарушается инактивация факторов свёртывания и тромбина, в результате процесс формирования кровяного сгустка не останавливается вовремя. Возникает повышенная склонность к образованию тромбов, способных привести к развитию венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО).

ВТЭО возникают вследствие:

  • нарушения кровообращения (застой крови)
  • повреждения эндотелия
    сосудов
  • повышенной способности крови к образованию тромба(гиперкоагуляция и ингибирование фибринолиза)
pic
при сочетании этих причин [1].

Кроме того, при дефиците антитромбина III развивается резистентность к гепарину.
Инициировать тромбоз у пациентов с тромбофилией могут оперативные вмешательства, травмы, беременность и роды, малоподвижность, постельный режим, т.е. состояния, которые сопровождаются повреждением тканей, изменением тонуса сосудов и гормональными изменениями [1].

Как на практике проявляется недостаточность антитромбина III и как преодолеть гепаринорезистентность проиллюстрируем на меджисциплинарном клиническом случае:

Пациентка Н. 24 лет, 30-31 неделя беременности с выраженным отеком и болью в правой ноге, цианозом правой голени, болезненностью в области вен голени. Симптомы возникли внезапно и постепенно нарастали, в связи с чем, спустя 1 час была вызвана бригада скорой помощи. Пациентка госпитализирована. Со слов, хронических заболеваний ранее не имела. Операции, тяжелые травмы в анамнезе отсутствуют. При осмотре: пульсации артерий правой ноги сохранены, АД 125/78 мм рт.ст., ЧСС 88 уд/мин.

Лечение коагулопатий при беременности

При осмотре флебологом диагностирован тромбоз глубоких вен правой голени. По результатам проведенной коагулограммы: тромбиновое время — 12 с, АЧТВ — 26 с, фибриноген — 6 г/л, МНО — 1,01. Повышение уровня фибриногена было расценено как норма во время беременности.Также проведено определение антител к кардиолипину, бета-2-гликопротеину-1, волчаночного антикоагулянта с целью исключения антифосфолипидного синдрома (результаты отрицательные).
В связи с наличием беременности и отсутствием факторов риска и осложнений у пациентки проведение тромболизиса и хирургической тромбэктомии не является терапией выбора, в связи с чем, назначен эноксапарин 60 мг 2 раза в сутки. Терапия была клинически эффективна. Через 3 дня пациентка выписана из стационара в удовлетворительном состоянии с рекомендациями по антикоагулянтной терапии: эноксапарин 30 мг 1 раз в сутки подкожно.
Роды самостоятельные, произошли на 41 неделе гестации. Родился здоровый ребенок. В процессе родов произошла массивная кровопотеря в размере 2,3 л. Несмотря на немедленное восполнение ОЦК, в отделении реанимации у пациентки развился ДВС-синдром, вследствие потери большого количества ингибиторов свертывания (антитромбин III, протеина С) при кровотечении. Начата антикоагулянтная терапия. Несмотря на это, у пациентки продолжали развиваться тромбозы мелких сосудов, появлялись множественные петехии. АД 98/65 мм рт.ст., ЧСС 82 уд/мин, SpO2 94%. По результатам проведенной коагулограммы: тромбиновое время — 13 с, АЧТВ — 25с, фибриноген — 4 г/л, МНО — 1,1, уровень антитромбина III — 53%

Согласно клиническим рекомендациям по интенсивной терапии ДВС-синдрома в акушерстве [2], на период госпитализации пациентке назначен препарат антитромбина III. На фоне проведения терапии наблюдалось значимое улучшение клинических и лабораторных показателей. После полного разрешения ДВС-синдрома пациентка выписана.
Через 4 месяца после выписки из стационара на фоне применения профилактической дозы гепарина, пациентка отметила боль и отек левой ноги, боль по ходу вен левой голени. Бригадой скорой помощи доставлена в ближайшую клиническую больницу. При осмотре — пульсация артерий левой ноги сохранена. Левая голень отечная, слегка цианотична, при пальпации — болезненность по ходу вен. АД 130/70 мм рт.ст., ЧСС 74 уд/мин. По результатам проведенной коагулограммы: тромбиновое время — 14 с, АЧТВ — 27 с, фибриноген — 3 г/л, МНО — 0,9. Диагностирован тромбоз глубоких вен левой голени. Проведен экстренный тромболизис.

После тщательного анализа анамнестических данных пациентки (молодой возраст, отсутствие крупных травм и операций, повторяющиеся эпизоды тромбозов с минимальным эффектом от введения гепарина, как во время стационарного лечения, так и от получения профилактических доз) лечащим врачом-флебологом была заподозрена недостаточность антитромбина III. При определении уровня антитромбина III в крови выявлено его снижение до 57%. В связи с этим пришлось делать непростой выбор дальнейшей тактики лечения данной пациентки. Н. возможно было назначить один из трех вариантов антикоагулянтной терапии: монотерапию гепарином, препаратом антитромбина III, либо комбинированную терапию антитромбин III + гепарин.
Действие гепарина осуществляется через антитромбин III, в связи с этим у данной пациентки присутствовала резистентность к гепарину, что обусловило неэффективность проводимого лечения [3]. В связи с этим монотерапия гепарином в данном случае не показана.

Существуют исследования, иллюстрирующие эффективность профилактики у пациентов с врожденной недостаточностью.

комбинированная терапия антитромбин III + гепарин
монотерапии антитромбином III

Применение антитромбина III повышает эффективность терапии гепарином при наличии гепаринорезистентности [3], вызванной его недостаточностью [4,5].
При комбинированной терапии применение препарата антитромбина III повышает эффективность препаратов гепарина, однако, вместе с этим также возрастает риск развития кровотечений [6]. в связи с чем флебологом был выбран наиболее эффективный и безопасный вариант — монотерапия препаратом антитромбина III.
Для подтверждения диагноза пациентке рекомендована консультация гематолога и проведение генетического исследования.

Антитромбин III — новый подход к лечению коагулопатий

Через некоторое время Н. планово обратилась к гематологу. Врачом было назначено проведение исследования на врожденные и приобретенные тромбофилии:

  • молекулярно-генетическое исследование мутации G1691A в гене фактора V
    (мутация Лейден в факторе V свертывания)
  • определение полиморфизма G20210A протромбина в гене фактора II свертывания крови
  • определение уровня антитромбина в крови
  • определение активности протеина S в крови
  • исследование уровня протеина C в крови
  • определение содержания антител к кардиолипину в крови
  • определение волчаночного антикоагулянта

По результатам определения уровня антитромбина III (уровень антитромбина — 65%), исключения приобретенного характера патологии, наличия неоднократных тромботических эпизодов подтверждена врожденная недостаточность антитромбина III. Был подтверждён выбор тактики лечения антитромбином III на постоянной основе с целью профилактики тромбоэмболических осложнений [1,7,8].

Применение концентрата антитромбина III является прорывом в лечении тромбофилий.

Введение этого нового подхода в клиническую практику позволит значимо снизить риски ВТЭО у беременных с врожденным дефицитом антитромбина III, а также резистентностью к гепарину [9]. Применение препарата антитромбина III уже включены в клинические рекомендации по интенсивной терапии [1] благодаря высокой клинической целесообразности применения. Включение препарата антитромбина III в клинические рекомендации таких специальностей как гематология, кардиореаниматология, флебология может также помочь снизить число неблагоприятных исходов ВТЭО и повысить качество жизни пациентов с тромбофилией.

При наличии подозрений и для возможности обеспечения
доступа пациентов к специфической терапии
необходимо своевременное проведение диагностики недостаточности естественных антикоагулянтов и редких нарушений свертывания крови. Вы можете воспользоваться программой бесплатной диагностики.
Список литературы:
  1. Венозные осложнения во время беременности и послеродовом периоде . Акушерская тромбоэмболия. Published online 2024
  2. Артымук НВ, Астахов АА, Белокриницкая ТЕ, Буланов АЮ, Заболотских ИБ. Интенсивная терапия синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови ( ДВС-синдром , коагулопатия ) в акушерстве *. Published online 2019:5-26.
  3. Селюн ЮА, Валентюкевич АВ, Колядко МГ, Островский ЮП. Дефицит активности антитромбина III и его коррекция у кардиохирургического пациента. Published online 2018.
  4. Roberts JC, von Drygalski A, Zhou JY, Rodgers GM, Ansteatt K, Tarantino MD. Five Challenging Cases of Hereditary Antithrombin Deficiency Characterized by Thrombosis or Complicated Pregnancy. J Blood Med. 2022;13:611-618. Published 2022 Oct 21. doi:10.2147/JBM.S365996
  5. Bravo-Pérez C, de la Morena-Barrio ME, Vicente V, Corral J. Antithrombin deficiency as a still underdiagnosed thrombophilia: a primer for internists. Pol Arch Intern Med. 2020;130(10):868-877. doi:10.20452/pamw.15371
  6. Инструкция по медицинскому применению лекарственного препарата Атенатив (500 МЕ). 2012; (1). 
  7. Rhéaume M, Weber F, Durand M, Mahone M. Pregnancy-Related Venous Thromboembolism Risk in Asymptomatic Women With Antithrombin Deficiency: A Systematic Review. Obstet Gynecol. 2016;127(4):649-656. doi:10.1097/AOG.0000000000001347
  8. Tsikouras P, Christoforidou A, Bothou A, et al. Overcoming heparin resistance in pregnant women with antithrombin deficiency: a case report and review of the literature. J Med Case Rep. 2018;12(1):169. Published 2018 Jun 16. doi:10.1186/s13256-018-1711-2
  9. James AH, Konkle BA, Bauer KA. Prevention and treatment of venous thromboembolism in pregnancy in patients with hereditary antithrombin deficiency. Int J Womens Health. 2013;5:233-241. Published 2013 May 3. doi:10.2147/IJWH.S43190
VV-MEDMAT-93853 январь 2024
Скачать PDF версию статьи?
Да Нет