Инфекции и ИТП как частые маски врожденной ТТП

Мальчик, 8 лет. Дебют заболевания с рождения.
Проявления: в периоде новорожденности экхимозы, затяжная желтуха, гипоксическое поражение ЦНС.
Лечение: трансфузия СЗП, криопреципитата, эритроцитной массы, антибактениальная терапия. Ребенок наблюдался педиатром и неврологом.

• В возрасте 9 месяцев – ухудшение на фоне кишечной инфекции.

  Проявления: кожный геморрагический синдром, тромбоцитопения, анемия.

  Лечение: получал симптоматическую терапию, данных о проведении гемотрансфузий нет.

• В возрасте 1 года в ОАК гемоглобин 136 г/л, тромбоциты – 631 х 10⁹/л, лейкоциты – 9,6 х 10⁹/л.

• В возрасте 2 лет ОРВИ.

  Проявления: кожный геморрагический синдром, тромбоцитопения, был установлен диагноз ИТП.

  Лечение: получал дицинон и аскорутин. Проведена консультация неврологом в связи с задержкой моторного развития ребенка, которая расценена как последствие гипоксического поражения ЦНС, синдром двигательных нарушений.

• В 3 года — бронхит.

  Проявления: тромбоцитопения до 20 х 10⁹/л, анемия 69 г/л. Прямая и непрямая проба Кумбса отрицательная.

  Лечение: получал ГКС коротким курсом, с улучшением. Был исключен диагноз ПНГ на основании ИФТ эритроцитов.

  Однако, учитывая повышение ЛДГ, билирубина, снижение гаптоглобина, наличие ретикулоцитоза и шизоцитов в периферической крови был также проведен анализ на активность ADAMTS13, однако исследование было выполнено после проведения гемотрансфузий СЗП и эритроцитарной массы и активность составила 30%.

  В последующие 2 года ребенок наблюдался амбулаторно, эпизодов анемии и тромбоцитопении не было.

• В возрасте 5 лет ухудшение состояния.

  Проявления: приступы в виде замирания, перекоса лица, нарушения зрения и речи после получения травмы головы, наблюдался неврологом, по КТ без очаговой патологии. В последующем появилась лихорадка, желтушность кожных покровов, геморрагический синдром.

  Лабораторно:

  тромбоцитопения 31 х 10⁹/л

  анемия 89 г/л

  ретикулоциты 12%

  шизоциты 3,3%

  Специфическая диагностика:

  1. Активность металлопротеиназы ADAMTS13 в плазме крови при смешивании образцов плазмы от здоровых доноров составила 17% по сравнению с контрольной группой.

  2. Проведено определение ингибиторных антител против металлопротеиназы ADAMTS13 в плазме крови – содержание антител составило 0,4 единицы Бетезды. Антитела определяли по подавлению активности металлопротеиназы ADAMTS13 в контрольной плазме при смешивании её с плазмой пациента в соотношении 1 к 1 и 1 к 0,5.

  3. Генетический анализ: выявлена мутация в 13 экзоне - гетерозиготная замена с.1520G>A, p.Arg507Gln, в интроне 3 замена с.330+1G>A.

  Инструментальные методы исследования:

  • КТ головного мозга: объемных образований не выявлено. Картина энцефалопатии на резидуальном фоне.
  • МРТ головного мозга: Очаговой патологии в веществе головного мозга не выявлено. МР-признаки двустороннего риносинусита. Правосторонний средний отит.

  Таким образом, в возрасте 5 лет ребенку был установлен диагноз: Синдром Апшоу-Шульмана. Врожденная тромботическая тромбоцитопеническая пурпура (мутация в 13 экзоне - гетерозиготная замена с.1520G>A, p.Arg507Gln, в интроне 3 замена с.330+1G>A).