Антитромбин III при остром
лимфобластном лейкозе

Причины, по которым препарат АТ III внесен в клинические рекомендации, разберем на примере клинических исследований.
В статье, на которую ссылаются авторы клинических рекомендаций, описано 2 клинических случая, в которых у пациенток, находившихся на терапии L-аспарагиназой, возникли осложнения в виде венозных тромбозов и кровоизлияний в ЦНС. В обоих случаях эти осложнения возникли на фоне сниженной плазменной активности АТ III, гипофибриногенемии и тромбоцитопении [3]. Разберёмся подробнее ниже.

Для оценки эффективности профилактики ВТЭ посредством введения пациентам концентрата АТ III было проведено открытое рандомизированное контролируемое исследование PARKAA (Профилактическая заместительная терапия АТ III у детей с ОЛЛ, получающих терапию L-аспарагиназой). Целью PARKAA являлось определение эффективности и безопасности терапии АТ III, что оценивалось по:

В исследование были включены дети с ОЛЛ, получавших L-аспарагиназу. Пациенты были рандомизированы на 2 группы: получавших и не получавших терапию АТ III. Эпизоды ВТЭ подтверждались проведением двусторонней венографии, УЗИ, эхокардиографии и МРТ. Частота тромбозов у пациентов, получавших антитромбин, составила 28% (95% ДИ 10–46%) по сравнению с 37% (95% ДИ 24–49%) в группе не получавших терапии. Два незначительных кровотечения произошли у пациентов в группе АТ III, но они не были расценены как побочный эффект от применения препарата. Значимых различий в уровне плазменных маркеров образования тромбина между группами не наблюдалось. В связи с этим можно сделать вывод, что терапия концентратом АТ III является эффективной в отношении профилактики ВТЭ у детей с ОЛЛ, получающих L-аспарагиназу при отсутствии повышения риска кровотечений [4].

Эффективна ли заместительная терапия антитромбином III
в отношении тромбопрофилактики у детей с острым
лимфобластным лейкозом?

Одной из часто возникающих проблем при лечении острого лимфобластного лейкоза (ОЛЛ) у детей являются тромбозы. Частота возникновения данных осложнений зависит от возраста, сопутствующей патологии и графика лечения. Считается, что риск их развития наиболее высок в первые несколько недель лечения, что связано с нарушениями системы гемостаза вследствие ОЛЛ.
Предполагалось, что развитие тромбозов происходит вследствие приобретенной недостаточности антитромбина III (АТ III).

Результаты исследования THROMBOTECT впервые продемонстрировали, что заместительная терапия антитромбином III, в том числе, в комбинации с эноксапарином, способствует значительному снижению риска тромбоэмболий во время индукционной терапии ОЛЛ по сравнению с введением низких доз НФГ. Увеличения частоты кровотечений не отмечалось. [5].

Терапия L-аспарагиназой у взрослых с ОЛЛ и риск тромбозов

При проведении терапии L-аспарагиназой ВТЭ развиваются не только у детей с ОЛЛ, но и у взрослых пациентов. Проведено исследование, включавшее 548 пациентов с ОЛЛ разных возрастов. Результаты показали, что вероятность развития ВТЭ при проведении терапии L-аспарагиназой увеличивается с возрастом - пациенты старше 30 лет имели очень высокий риск ВТЭ (частота ВТЭ составила 42%). Всего эпизоды ВТЭ были зарегистрированы у 43 (8%) пациентов, из них 27/501 (5%) - дети и 16/47 (34%) - взрослые. Тромбоз синусов головного мозга зарегистрирован у 1,6% пациентов. 74% пациентов получали низкомолекулярный гепарин после ВТЭ. Осложнениями антикоагулянтной терапии были носовое кровотечение (9%), кровоподтеки (2%) и у двух взрослых пациентов - выраженное кровотечение. 30 пациентов (70%), в конечном итоге, получили по меньшей мере 85% от назначенных доз аспарагиназы. У 33% пациентов наблюдался рецидив ВТЭ (у детей 17% по сравнению со взрослыми 47%, Р = 0,07). 48-месячная безрецидивная выживаемость пациентов с ВТЭ составила 85± 6% по сравнению с 88± 2% у пациентов без ВТЭ (Р = 0,36). Результаты данного исследования указывают, что при стабилизации тромба после ВТЭ возможно возобновление терапии L-аспарагиназой при проведении антикоагулянтной терапии [6].

Для ответа на этот вопрос было проведено ретроспективное исследование, включавшее взрослых пациентов, которые получали пегилированную, либо нативную L-аспарагиназу. По результатам среди 30 пациентов, получавших препарат АТ III в качестве тромбопрофилактики, эпизодов ВТЭ зарегистрировано не было, в то время как среди 15 пациентов без терапии АТ III у 5 развились ВТЭ (P< 0,001) [7].

Исходя из сказанного выше, можно сделать вывод , что применение препаратов АТ III эффективно в отношении профилактики развития ВТЭ и показано как взрослым, так и детям с ОЛЛ, получающим терапию L-аспарагиназой [7].